זה כן בסל? זה לא בסל? מי יודע?... / ניר רון – מנכ"ל קלי בריאות

על רקע ההוראות החדשות של הפיקוח על הביטוח, השיקו חברות הביטוח מוצרי תרופות למצטרפים חדשים הרוכשים פוליסת בריאות. מבוטחים קיימים שהצטרפו בעבר, יוכלו גם כן לפנות ולשדרג את המוצר שברשותם.

זה כן בסל או זה לא בסל? לך הלקוח, זה לא ממש צריך לשנות. כשתזדקק לתרופה – תוכל לקבל אותה וזה כל מה שצריך לדעת.

עולם הרפואה צועד לכיוון מהפכני בו תרופות חדשות, כימיות וביולוגיות, יחליפו טיפולים וחדירות פולשניות לגוף האדם ויגיעו במדויק לאיבר המטרה. אחרי הכל, אחת הבעיות העיקריות בטיפול תרופתי היא פגיעה רחבה בתאים בריאים לצד התאים החולים. דמיינו בראשכם, מלחמות עבר, בהן כאשר צד זה או אחר רצה לתקוף את האויב, הוא שיגר אין ספור פגזים ופצצות על מנת לפגוע במטרה ובתוך כך פגע בשטחים נרחבים, עקר יערות שלמים ופגע בחפים מפשע. כיום, ישנן יותר ויותר פצצות מתוחכמות, מדויקות להפליא, אשר מגיעות ליעדן באופן ממוקד ללא פגיעה רחבת היקף. באותו אופן, כבר כיום ישנן תרופות, בדומה לטיל בליסטי מונחה, המוצאות את דרכן באופן עצמאי לאיבר החולה, הפגוע או המודלק וכל זאת במקום טיפול, ניתוח או כל פעולה פולשנית אחרת. הרעיון הוא "מינימום מקסימום ולא מקסימום מינימום".

ניר רון, מנכ"ל קלי בריאות

על רקע ההוראות החדשות של הפיקוח על הביטוח, שהוציאו תרופות מחוץ לסל משירותי הביטוח הנוספים של קופות החולים, השיקו חברות הביטוח מוצרי תרופות למצטרפים חדשים הרוכשים פוליסת בריאות.

עיקרי השדרוגים בתחום הביטוח הרפואי באים לידי ביטוי בתקרת סכום הביטוח לפרק התרופות, בהגדרות מקרה הביטוח והוספו כיסויים נוספים. לדוגמא, אם בעבר סכום הביטוח לפרק התרופות בהיקף של חצי מיליון שקלים היה מספק, כיום, עם התפתחות הטכנולוגיות הרפואיות המתקדמות וגילוי ופיתוח תרופות חדשות, חלקן למחלות כרוניות הנצרכות לתקופות חיים ארוכות – סכומים אלה עלולים שלא להספיק ובכך לחשוף את הלקוח להוצאה כספית כבדה, עד אי יכולת עמידה בהם. במוצרי התרופות החדשים, סכומי הביטוח נעים ממיליון שקלים ועד 10 מיליון שקלים..סכומים אלה משתנים מיצרן ליצרן.

אנו בקלי בריאות, נערכנו מבעוד מועד והתחלנו לפנות לכל לקוחותינו, שרכשו בעבר מוצר בריאות, מעסיקים וכן עובדים כאחד, ועידכנו אותם בשינוי שחל. כמו כן, הצענו להם לעדכן את המוצרים שברשותם. השדרוג כרוך בתוספת מינורית של הפרמיה, כ- 2.5 שקלים לילד ועד 7.5 שקלים למבוגר.

להלן מקצת הנושאים ששודרגו על ידי היצרנים השונים. כפי שתשימו לב, ההבדלים מהותיים ויכולים להפוך אירוע שלא בכיסוי לאירוע בכיסוי, שיוכר על ידי חברת הביטוח.

כיסוי לתרופות שמטרתן מניעה ו/או החמרה של מחלה ולא רק בטיפול במחלה.
כיסוי לתרופות ניסיוניות – תרופות שהוכחו כיעילות אולם טרם אושרו.
כיסוי לתרופות יתום – תרופות לטיפול במחלות נדירות.
כיסוי לתרופות שבסל אך לא בהתוויה – קיימות תרופות שנמצאות בסל אולם מיועדות למחלות ספציפיות ולא אושרו למחלות אחרות, למרות שהוכחו כיעילות לטיפול במחלות אלה.
הגדלה דרמטית בגובה הכיסוי הביטוחי – משתנה מיצרן ליצרן.
הקטנה משמעותית של ההשתתפות העצמית – משתנה מיצרן ליצרן.

אנו ממליצים בחום לכל אחד ואחת מכם לבחון את התוכנית שברשותו, להשוות ולשדרג..

שרק נהיה בריאים.

ניר רון, מנכ"ל קלי בריאות

לתגובות: [email protected]

לכתבה באנגלית